Sommeil / Éditorial

Que devient notre respiration pendant le sommeil ?

Introduction · 10 min de lecture · ■■■□ niveau de preuve modéré

Dans la journée, nous pouvons retenir notre respiration ou l’accélérer si nous le voulons. Une fois endormis, c’est entièrement le cerveau qui s’en charge. Toute la nuit, sans nous en rendre compte, nous continuons à inspirer et à expirer. La plupart des nuits, cela se fait en silence. Certaines nuits, pourtant, quelque chose change dans la gorge : le ronflement commence d’abord, et parfois la respiration s’arrête complètement pendant un moment.

Dans cet article, nous expliquons depuis le début ce qui arrive à la respiration pendant le sommeil. Nous disons aussi ce qui est sans danger et ce qui mérite l’attention.

La respiration au fil de la nuit

Le sommeil n’est pas d’un seul bloc. La nuit se compose de cycles qui durent chacun de 80 à 100 minutes ; une nuit en compte généralement quatre à six¹. À chaque cycle, nous passons du sommeil léger au sommeil profond, puis au sommeil paradoxal (REM), où se déroulent la plupart des rêves. Pendant le REM, les muscles se relâchent et restent immobiles ; ce stade s’allonge vers le matin¹.

Les bras et les jambes ne sont pas les seuls à se relâcher. Au moment de l’endormissement, le muscle de la langue se relâche aussi : dans une étude sur ce muscle, environ la moitié des unités nerveuses qui fonctionnent au rythme de la respiration se sont complètement tues au moment du passage au sommeil⁷. C’est pourquoi, chez certaines personnes, les troubles respiratoires sont les plus marqués pendant le REM, c’est-à-dire vers la fin de la nuit⁸.

Les trois états de la gorge

Une partie du trajet qui va du nez aux poumons n’est pas entourée d’os : le voile du palais, la base de la langue et les parois du pharynx sont des tissus souples (Figure 1).

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1. Fosses nasales. La plupart de l'air entre par ici. Il y est réchauffé et humidifié.
2. Palais dur. La partie avant, osseuse, du toit de la bouche. Elle ne bouge pas pendant le sommeil.
3. Voile du palais. La partie souple et musclée derrière le palais dur, avec la luette au bout. L'un des tissus qui vibrent quand on ronfle.
4. Langue. Une grosse masse de muscle. Comme les autres muscles, elle se relâche pendant le sommeil.
5. Base de la langue. L'arrière de la langue, tourné vers la gorge. Elle peut glisser vers l'arrière quand on est sur le dos et que les muscles se relâchent.
6. Pharynx. Le passage de l'air qui vient du nez et de la bouche. C'est là que les voies respiratoires se rétrécissent pendant le sommeil.
7. Paroi arrière du pharynx. La paroi devant la colonne vertébrale. Quand le passage se ferme, le voile du palais et la base de la langue s'y appuient.
8. Épiglotte. Le clapet qui couvre l'entrée de la trachée quand on avale.
9. Os hyoïde. Un petit os auquel s'attachent les muscles de la langue et de la gorge.

Quand les muscles se relâchent, cette partie molle se rétrécit un peu². Ce rétrécissement connaît trois états (Figure 2) :

• Passage ouvert. L’air passe sans bruit. C’est la respiration calme.
• Passage rétréci. En traversant rapidement l’endroit étroit, l’air fait vibrer les tissus mous. Le bruit de cette vibration, c’est le ronflement.
• Passage fermé. L’air ne passe pas. La poitrine et le ventre continuent d’essayer de respirer, mais aucun son ne sort de la bouche ni du nez. C’est ce qu’on appelle une apnée. Le cerveau relance les muscles par un bref éveil ; cette première respiration profonde et rauque, c’est ce moment-là².

Passage ouvertL'air passe sans bruit.

Passage rétréciLa base de la langue et le voile du palais glissent vers l'arrière ; l'air qui passe par l'espace étroit fait vibrer les tissus.

Passage ferméLe voile du palais et la base de la langue s'appuient contre la paroi arrière ; l'air ne passe plus et le bruit s'arrête.

Le plus souvent, on ne se souvient pas de ces éveils le matin. La personne croit avoir dormi toute la nuit, mais son sommeil a été interrompu à de nombreuses reprises.

Ronfler ne veut pas dire être malade

Le ronflement est très fréquent. Dans une étude nationale menée auprès de 5 021 adultes de toutes les régions de Türkiye, une personne sur dix (9,6 %) a déclaré ronfler presque toutes les nuits³. Chez la plupart de ces personnes, la respiration ne s’arrête pas. La classification utilisée par les médecins du sommeil ne considère pas non plus le ronflement seul comme une maladie ; elle le range parmi les « variantes normales »⁴.

Pas besoin donc de s’affoler parce que la personne à côté de toi ronfle. Ce qu’il faut écouter, ce n’est pas le bruit lui-même, mais les silences qui le coupent.

Le vrai signe : le silence

Il est trois heures du matin. La personne couchée à côté de toi ronfle ; un bruit régulier, auquel tu es habitué depuis des années. Puis le bruit s’arrête d’un coup. La chambre est silencieuse. Une, deux, trois secondes. Cinq. Dix. Ensuite, une respiration profonde et rauque, et le ronflement reprend là où il s’était arrêté.

La plupart des gens ne remarquent pas ce silence, et ceux qui le remarquent se disent en général « bon, c’est passé ». Pourtant, c’est peut-être le moment où le passage s’est complètement fermé. Dans l’apnée du sommeil, le passage se ferme des dizaines, parfois des centaines de fois par nuit. Les médecins le mesurent en comptant combien de fois cela arrive par heure. Dans le monde, on estime qu’environ 936 millions de personnes âgées de 30 à 69 ans ont une apnée du sommeil légère ou plus sévère, dont 425 millions une forme modérée ou sévère⁹. Dans l’étude menée en Türkiye, 13,7 % des adultes sont apparus à haut risque de troubles respiratoires du sommeil³.

La plupart des gens l’ignorent, parce qu’ils ne peuvent pas entendre leur propre sommeil. Une étude menée aux États-Unis a estimé que 93 % des femmes et 82 % des hommes ayant une apnée du sommeil modérée ou sévère n’avaient pas été diagnostiqués¹⁰. Ces chiffres datent des années 1990 ; nous n’avons pas trouvé d’étude récente qui réponde aujourd’hui à la même question à grande échelle. Mais le fond du problème n’a pas changé : le plus souvent, ce n’est pas la personne qui dort qui remarque l’apnée, mais celle qui dort à côté.

Tous les silences ne sont pas des apnées. La personne s’est peut-être retournée, a fermé la bouche ou est passée à une respiration calme. C’est pourquoi il ne serait pas juste de décider après avoir écouté une seule nuit. Ce qui doit attirer l’attention, ce sont les silences longs et répétés : ceux qui durent plus de dix secondes, se terminent par une grande inspiration et reviennent encore et encore au cours de la nuit.

Ce que le son dit, et ce qu’il ne dit pas

Le micro d’un téléphone entend bien le ronflement. Dans une étude qui a testé trois applications de ronflement du commerce dans un laboratoire du sommeil, le ronflement compté par les applications concordait avec celui compté par le laboratoire¹¹. Un modèle entraîné sur des enregistrements faits à domicile a estimé la part de la nuit passée à ronfler presque exactement comme les experts l’avaient annotée¹².

Savoir à partir du seul son si la respiration s’arrête est en revanche plus difficile. Dans l’analyse groupée de onze études sur le dépistage de l’apnée du sommeil par téléphone, les méthodes fondées uniquement sur le son repéraient la plupart des personnes ayant une apnée, mais distinguaient moins bien les personnes sans apnée que les méthodes qui mesurent le mouvement et l’oxygène⁵. Un groupe international d’experts n’a pas non plus jugé suffisant de graduer la gravité du ronflement à partir du seul son¹³.

En bref, le son est un bon indice, pas un diagnostic. Le diagnostic d’apnée du sommeil se pose avec un examen du sommeil, réalisé en laboratoire ou à domicile⁶.

Quand consulter un médecin ?

Nous avons rassemblé sur une page à part ce que tu peux apporter et ce que tu peux demander quand tu vas chez le médecin.

Que peux-tu faire cette nuit ?

Si quelqu’un ronfle à côté de toi, écoute les silences et prends des notes : combien de secondes environ ils ont duré, combien de fois ils sont revenus dans la nuit, si la personne était couchée sur le dos, et s’ils se terminaient par une grande inspiration. Quand tu en parleras au médecin, ces quelques lignes en diront bien plus que « il ronfle beaucoup ».

Si c’est toi qui ronfles, regarde ce qui aggrave le ronflement. Dormir sur le dos, l’alcool le soir et les repas tardifs, le poids et le nez bouché peuvent augmenter le ronflement. Nous expliquons aussi, sources à l’appui, ce qui marche et ce qui est seulement populaire sur les réseaux sociaux dans la rubrique Myth or fact?.

Si tu es curieux, tu peux écouter des extraits tirés de vrais enregistrements de laboratoire du sommeil pour entendre à quoi ressemblent le ronflement et les pauses respiratoires (en anglais).

Pour aller plus loinmécanismes, études, limites

Physiopathologie. Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil n’a pas une cause unique. Une anatomie des voies aériennes supérieures étroite ou facilement collabable constitue la prédisposition de base ; s’y ajoutent, dans des proportions variables, une réponse insuffisante des muscles dilatateurs pendant le sommeil, un seuil d’éveil bas et une hypersensibilité du contrôle ventilatoire (gain de boucle élevé)². Le ronflement est la vibration du voile du palais, de la luette et de la base de la langue dans le segment partiellement fermé ; la plupart des événements se terminent par un éveil cortical, et le sommeil se fragmente².

Le site de fermeture. La fermeture peut se produire derrière le voile du palais, derrière la base de la langue ou aux deux endroits ; son site et sa forme varient d’une personne à l’autre². Ci-dessous, le son de ces trois mêmes états, enregistré au-dessus du lit dans un laboratoire du sommeil. Sur le spectrogramme, chaque respiration apparaît comme une bande verticale ; pendant l’apnée, les bandes s’interrompent dans les intervalles annotés par l’expert.

ABC

• A. Région rétropalatine: vélopharynx ; entre le voile du palais et la paroi postérieure du pharynx.
• B. Région rétrobasilinguale: oropharynx ; entre la base de la langue et la paroi postérieure du pharynx.
• C. Épiglotte : le clapet qui couvre le larynx.

• Passage ouvert : respiration calme

  

• Passage rétréci : ronflement régulier

  

• Passage fermé : apnées obstructives répétées

  

  apnée obstructiveapnée obstructiveapnée obstructive

Définition et seuils. Selon l’ICSD-3-TR, le diagnostic de SAOS exige au moins 5 événements respiratoires à prédominance obstructive par heure en PSG ou en HSAT, associés à des symptômes ou à une maladie associée, ou au moins 15 événements par heure quels que soient les symptômes⁴. Selon la règle de l’AASM, une hypopnée est codée quand une baisse de 30 % du débit s’accompagne d’une désaturation de 3 % ou d’un éveil¹⁴ ; dans les centres qui utilisent la règle des 4 %, l’IAH de la même nuit est plus bas, et cet écart ne se répartit pas de façon égale selon les tranches d’âge¹⁵.

Prévalence. Dans la cohorte suisse HypnoLaus (de 40 à 85 ans), un IAH de 15 ou plus a été retrouvé chez 49,7 % des hommes et 23,4 % des femmes¹⁶. Une estimation mondiale fondée sur la littérature prévoit, entre 30 et 69 ans, 936 millions de cas légers ou plus sévères et 425 millions de cas modérés ou sévères⁹. Dans TAPES (Türkiye, n=5 021), le risque élevé au questionnaire de Berlin était de 13,7 % et le ronflement habituel de 9,6 % ; l’étude reposant sur un questionnaire, il ne s’agit pas d’une prévalence confirmée par PSG³.

Performances des méthodes acoustiques. Dans une méta-analyse de onze études (IAH de 15 ou plus), la sensibilité groupée des méthodes fondées sur le téléphone était de 0,91 et la spécificité de 0,88. Dans le sous-groupe fondé uniquement sur le son (5 études), la sensibilité se maintenait à 0,88 tandis que la spécificité tombait à 0,81 ; dans le sous-groupe fondé sur le mouvement, la spécificité était de 0,96⁵. Un modèle d’apprentissage profond testé personne par personne sur des enregistrements à domicile a rapporté une concordance de r=0,97 pour la proportion de ronflement¹². Pour les applications du commerce, la concordance entre le nombre de ronflements et la PSG est bonne, alors que la relation avec l’IAH est modérée et varie selon l’application¹¹. Il n’existe pas de consensus sur la définition, les seuils et la position du micro pour mesurer objectivement le ronflement¹⁷.

Recommandation. La recommandation diagnostique de l’AASM préconise de ne pas utiliser les questionnaires ni les outils de prédiction clinique pour diagnostiquer un SAOS sans PSG ni HSAT. Chez un patient qui présente une somnolence diurne excessive associée à au moins deux des éléments suivants : ronflement fort habituel, apnées constatées par un témoin ou épisodes de suffocation, hypertension diagnostiquée, la probabilité d’un SAOS modéré à sévère est élevée ; ce patient doit passer une PSG ou une HSAT techniquement satisfaisante⁶.

Limites. L’estimation la plus souvent citée de la part de maladie non diagnostiquée date de 1997 et provient d’un échantillon de salariés aux États-Unis¹⁰ ; il n’en existe pas d’équivalent actuel, en population générale et confirmé par PSG. Nous n’avons pas trouvé de données nationales de prévalence mesurées par PSG pour la Türkiye.

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